常州市人社局

信件类型：	留言
信件标题：	退休人员医疗费统筹的问题
信件内容：	领导：您好！我想请问一下： 1、1986年参加工作，到2005年下岗后就没有再交医疗保险。目前离退休还有8年。诺在这8年中看病的话，医疗统筹有多少，自费是多少？退休后医疗统筹又是多少？自费又是多少？ 2、诺是一直正常交医保的话，医疗统筹有多少，自费是多少？
留言时间：	2020-11-25
回复时间：	2020-11-25
回复内容：	您好：感谢您通过常州市12333综合咨询服务网发来邮件，现就您的问题答复如下：养老保险和医疗保险年限都是累计计算的，医疗保险不交期间不享受医保统筹待遇。医疗保险必须累计缴满最低缴费年限后，退休后才能继续享受医疗保险待遇。但在退休前，不交医保将不能享受医疗保险待遇。关于职工医保最低缴费年限规定如下： ⑴在2014年1月1日前已参加职工基本养老保险或职工医保的参保人员 ①在2015年12月31日前办理退休（职）的，职工医保实际缴费年限须符合原逐月递增至15年的最低缴费年限规定。 ②在2016年1月1日后办理退休（职）手续，职工医保最低缴费年限须实际缴满15年。 ③在1991年底前有职工基本养老保险缴费年限，职工医保最低缴费年限须实际缴满13年。 ⑵自2014年1月1日起参加职工基本养老保险或职工医保的参保人员职工医保最低缴费年限须累计缴费男满25年、女满20年，其中实际缴费年限达15年以上。如果退休时养老保险达到退休条件，医疗保险年限不够可以一次性补缴。常州职工医保普通门诊统筹标准：一个年度内，参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费用（不含已经享受过其他门诊统筹待遇的部分），起付标准统一为每年度1500元，最高限额在职人员3500元、退休（退职）人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元以内，对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，院前急救以及在社区卫生服务机构、一级医疗机构等首诊医疗机构就医发生的，由医保基金补贴70%，按规定办理转诊手续在二、三级医疗机构就医发生的，由医保基金补贴50%。职工医保普通门诊统筹享受要求：实行首诊、转诊制。首诊：规定社区卫生服务机构、公立一级医疗机构就诊，直接刷卡享受。转诊：由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二或三级医疗机构就诊，在指定的转诊机构刷卡享受。专科门诊：三院传染科、一○二医院精神科和德安医院精神科（专科门诊）就诊，直接享受，无需转诊手续。急诊抢救：急诊抢救可在二或三级医疗机构直接办理急诊挂号，按规定直接刷卡享受，无需转诊手续。异地就医人员在异地就医的，不受首、转诊制度的限制。（疫情期间，参保人员未及时办理转诊手续至二级以上医疗机构就诊发生的符合规定的费用，纳入医保基金支付范围，可累计普通门诊统筹和门诊大额医疗费用补助。）以下门诊费用不纳入普通门诊统筹：（1）医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用；（2）使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用；（3）已享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用；（4）未经首诊医疗机构转诊而发生的普通门诊医疗费用；药店等非首诊、转诊机构发生的费用；（5）不符合基本医疗保险规定的其他费用。转诊手续生效后，如在一个医保年度内始终在转往的转诊医院定点就医，不需要重复转诊。如需更换医院就医（除转往的转诊医院以外），转诊手续立即失效。下次再前往任意一家转诊医院必须重新办理转诊手续。在一个自然年度内，参保人员在首诊医疗机构和办理转诊手续的转诊医疗机构刷卡支付，进入普通门诊统筹支付范围的金额都可以累计使用。一个结算年度内，参保人员住院发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准后，医保统筹（救助）基金按比例予以支付。市内就医须持社会保障卡刷卡就医。住院起付标准又称起付线，指统筹基金支付前按规定必须先由参保人员个人负担的医疗费用额度。在一个结算年度内，起付标准根据不同等级医院分别为：第一次：三级医院1000元、二级医院600元、一级医院400元；第二次起及以后：三级医院600元、二级医院360元、一级医院240元。退休（退职）人员起付标准为上述标准的80%。住院发生的符合医保规定的医疗费用，超过起付线标准至15万元以内的，统筹基金对未退休（退职）人员支付90%、退休（退职）人员支付95%、建国前参加革命工作退休的老工人支付96%。超过15万元的，医疗救助基金对未退休（退职）人员、退休（退职）人员支付95%、建国前参加革命工作退休的老工人支付98%。情感性精神障碍（躁狂症、躁狂抑郁症），参保人员住院的医疗费用，在原个人自付比例段分别减免一半。职工医保统筹基金最高支付限额为15万元，医疗救助基金上不封顶。超过职工医保统筹基金最高限额后自动进入医疗救助，无需办理手续。欢迎您继续关注常州市12333综合咨询服务网，并对我们的工作提出宝贵的建议和意见。
回复单位：	市人社局